Осмотр и лечение заболеваний глаз.

Нарушение зрачкового рефлекса в зависимости от уровня поражения

Сложный путь нервных волокон автономной нервной системы (парасимпатических и симпатических)  в полости  черепа,  глазнице  и  их связь с различными черепно-мозговыми нерва­ми, предопределяет развитие сложных сочета­ний патологических изменений не только вегета­тивной иннервации, но также чувствительной и двигательной. Сочетание таких признаков складывется в синдромные поражения. Наиболее рационально рассматривать их особенности в зависимости от уровня поражения

Парасимпатическая система.

Сетчатка и зрительный нерв. При пора­жении зрительного нерва и сетчатки (неврит, амблиопия) определяется амавротическая не­подвижность зрачка. Зрачок слепой стороны слегка шире, чем другой. Отсутствует прямая и сохраняется непрямая реакция на свет. На видящем глазу сохраняется прямая, но отсут­ствует непрямая реакция на свет. Конверген­ция сохранена на обоих глазах.

В тех случаях, когда на одном глазу разви­вается папиллит или ретробульбарный неврит, нарушение реакции зрачка на освещение яв­ляется одним из наиболее важных признаков заболевания, даже при нормальной остроте зрения.

Зрительный перекрест. При поражении зрительного перекреста отмечается наличие гемианоптической неподвижности зрачков при наличии битемпоральной гемианопсии. При освещении носовых половин сетчаток выявляется двустороннее отсутствие прямой и непрямой реакции. При освещении височных половин сетчаток — живая прямая и непрямая реакция. Конвергенция сохранена.

Зрительный тракт. При поражении право­го зрительного тракта у больных развивается гемианопическая левосторонняя неподвижность зрачков на свет при гомонимной левосторонней гемианопсии. Отсуствует прямая и непрямая реакция на свет при освещении слева. При этом сохраняется прямая и непрямая реакция при освещении справа.

Поражение зрительного тракта кпереди верхнего соединительного плеча приводит к развитию гемианоптического зрачка Вернике. Повреждение зрительного тракта при выходе из верхнего соединительного плеча сопровождает­ся только гемианопсией.

Внутренняя капсула, или зрительная лучистость. При правостороннем поражении у больных обнаруживается гомонимная левосто­ронняя гемианопсия без гемианоптической не­подвижности зрачков.

Ядро сфинктера. При повреждении ядра сфинктера справа развивается абсолютная неподвижность зрачка. Наряду с отсутствием прямой и непрямой реакций на свет, отмечается нарушение конвегренции справа. На левом глазу рефлексы сохранены.

Корковопокрышечный путь. Повреждение коры мозга и промежуточного мозга приводит к нарушению зрачкового рефлекса и аккомода­ции. При этом может развиться как возбужде­ние, так и торможение любой из этих функций.

Претектальная область. Специфическое нарушение зрачкового рефлекса при сифилисе описано Арджиллем—Робертсоном. При этом зрачок плохо реагирует на освещение глаза, но хорошо сохранена конвергенция и аккомода­ция. Зрачок обычно сужен и плохо расширя­ется при атропинизации. Наличие миоза связывают с разрушением кортикоспинальных воло­кон, которые ингибируют деятельность ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля. В результате этого повышается суживающий зрачок тонус. При этом синдроме обнаруживается и атрофия стромы радужной оболочки.

Синдром Арджилля—Робертсона также раз­вивается при опухолевых (пинеалома), сифили­тических и других поражениях претектальной области. Аккомодация сохранена по той причине, что надъядерные волокна, обслужива­ющие эту функцию, не представлены в претек­тальной области.

Чаще синдром Арджилля—Робертсона ха­рактеризуется нарушением зрачкового рефлек­са на обоих глазах. В случаях одностороннего поражения полагают, что дефект волокон лока­лизуется вне претектальной области, а именно в пучке волокон, уже направляющихся к ядру Якубовича—Эдингера—Вестфаля.

Средний мозг. Повреждения среднего мозга характеризуются расширением зрачка. Подоб­ные нарушения могут возникнуть при повреж­дении ядра глазодвигательного нерва или нерв­ных волокон нерва в месте выхода его на осно­вании мозга. При этом зрачок плохо реаги­рует на свет. Выявляются различные дефекты подвижности глаза и птоз. Центростремитель­ные дефекты зрачка возникают тогда, когда пупилломоторные тракты поражены на отрезке между зрительным трактом и ядром Якубови­ча—Эдингера—Вестфаля. При этом наиболь­шее практическое значение имеют три синдро­ма. Это синдром Арджилля—Робертсона, синд­ром Паринауда и «претектальные центростре­мительные дефекты зрачка».

Синдром Арджилля—Робертсона возникает у части больных тритичным сифилисом. У них зрачки значительно, но неодинаково, сужены и не реагируют на свет. Нередко развивается атрофия радужной оболочки. Необходимо от­метить, что синдром Арджилля—Робертсона описан также при диабете, хроническом алкого­лизме, энцефалите и некоторых других дегене­ративных заболеваниях.

При синдроме Паринауда зрачки слабо реа­гируют на освещение. При этом обнаружи­вается также паралич взгляда кверху, нис­тагм, наличие приподнятого века. Наиболее частой причиной синдрома является возникно­вение опухоли шишковидной железы, рассеян­ный склероз и гидроцефалия.

Массивные патологические процессы (опу­холи), приводящие к сдавлению среднего мозга, могут вызвать паралич мидриаза и конверген­ции. Незначительные повреждения, вовлекаю­щие глазодвигательные волокна в пределах среднего мозга, приводят к развитию эктопи­ческого зрачка (corectopia).

Ресничный ганглий. Воспалительные забо­левания или травма ресничного ганглия иногда сопровождаются временным или постоянным параличом аккомодации, односторонним нару­шением зрачкового рефлекса (тонический зра­чок). Предполагают, что тонический зрачок, также известный как синдром Ади, складывает­ся из патологической реакции зрачка, наиболее важным компонентом которого является мио-тоническое состояние аккомодации. Зрачок по­раженной стороны реагирует на раздражитель медленнее, чем зрачок противоположной сто­роны, и расширяется более медленно. Пора­женный зрачок обычно не реагирует на прямое и непрямое освещение. Сухожильный рефлекс отсутствует, но не обнаруживается нарушение двигательных функций и чувствительности.

Синдром чаще односторонний, но нередко становится двухсторонним. При этом зрачок плохо сужается при освещении. В щелевой лампе можно выявить сегментный паралич ра­дужки и сегментный паралич ресничной мыш­цы, что связано с наличием асимметричной реиннервации.

Синдром Ади описан при опоясывающем герпетическом лишае, ветряной оспе, височном артериите, сифилисе, травме глазницы. Двух­сторонние тонические зрачки описаны при диа­бете, хроническом алкоголизме, амилоидозе.

Повреждение глазодвигательного нерва. Развивается нарушение зрачкового рефлекса в результате повреждения эфферентной парасимпатичекой иннервации сфинктера. Сопровождаются эти изменения параличом глазодвига­тельных нервов (см. Внутричерепные нервы). Поражение зрачковой реакции при параличе глазодвигательного нерва почти всегда сопровождается птозом и ограничением подвижности глаза. Расширение зрачка может быть един­ственным признаком паралича нерва при базальном менингите.